一般社団法人プロフェッショナル心理カウンセラー協会 （通称聴くプロ協会）とは、 メンタルサポートを行う方々を中心とした職能団体です。

全心連認定相談機関　新規登録フォーム

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これから認定相談機関として登録される方へ

全心連公認　認定相談機関は、プロフェッショナル心理カウンセラーとして活動される方のためのバックアップ制度です。事前に説明を受けて、内容をよく理解したうえでご登録ください。

こちらは、これから新規で登録をされる方のフォームとなります。入力項目が多くありますので、各種情報をお手元に置いて登録して下さい。お手数をおかけしますが、どうぞよろしくお願い申し上げます。

なお、すでに情報登録をされている方で、登録情報の変更を希望される方は、「認定相談機関　登録情報変更申請フォーム」よりご連絡下さい。

全心連公認　認定相談機関

  • 登録期間　１年間（自動更新／基本、途中解約はできません）

    • ※毎月15日までにこのフォーム送信・保険加入依頼書到着　→　月末カード決済　→　翌月より登録開始

  • 登録年会費（初年度）　１８４，５００円（年間・保険料含／返金は致しておりません）

※全心連公認プロフェッショナル心理カウンセラー有資格者のみがお申込みいただけます
※お支払いはクレジットカードのみとなります
※登録年会費には、賠償保障を含みます
※認定相談機関規約を必ず、ご確認ください

１．申込にあたり

全心連公認　認定相談機関への申し込みにあたり教えてください。

登録開始希望月必須 半角数字で入力して下さい。毎月15日までにこのフォーム送信・保険加入依頼書到着→翌月より登録開始となります。
登録料支払い方法必須
お名前必須 苗字と名前の間は全角1スペース空けて下さい
お名前フリガナ必須 全角カタカナで入力して下さい（苗字と名前の間は全角1スペース空けて下さい）
性別必須
生年月日（年）必須 半角数字で入力して下さい
生年月日（月）必須 半角数字で入力して下さい
生年月日（日）必須 半角数字で入力して下さい
所属認定教育機関必須 あてはまる所属スクールを選んで下さい
資格番号必須 全心連から発行された資格認定カードの「資格第」の次に表示されている「アルファベット＋数字」を半角英数字で入力して下さい
資格取得（年）必須 半角数字で入力して下さい
資格取得（月）必須 半角数字で入力して下さい
取得資格レベル必須
郵便番号必須 半角英数字で入力して下さい
都道府県必須
市区町村必須
町名・番地必須
ビル／マンション名 ビル／マンション名がある場合は必ず入力して下さい
自宅電話番号必須 半角英数字で入力して下さい
携帯電話番号 半角英数字で入力して下さい
連絡用メールアドレス必須 半角英数字で入力して下さい
第2メールアドレス 半角英数字で入力して下さい
誓約事項必須 認定相談機関規約 を守り、所定の登録料を納入のうえ、申し込みを希望します。また、正当な理由なく、登録年会費の返金を申し出ません。 同意いただける方はチェックをつけて下さい。

２．認定相談機関登録情報

認定相談機関としての各種情報、活動のイメージなどお聞かせください。

認定相談機関名必須 ない場合（訪問専用の方）は「個人」と入力して下さい
認定相談機関名（フリガナ）必須 ない場合（訪問専用の方）は「コジン」と入力して下さい
公表してよい認定相談機関所在地（郵便番号） 半角英数字で入力して下さい
都道府県（認定相談機関所在地）必須 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）への掲載有無にかかわらず、「必ず入力」して下さい
市区町村（認定相談機関所在地） 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載されてもいい情報まで入力して下さい（入力された情報は公開されます）
町名・番地（認定相談機関所在地） 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載されてもいい情報まで入力して下さい（入力された情報は公開されます）
ビル／マンション名（認定相談機関所在地） 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載されてもいい情報まで入力して下さい（入力された情報は公開されます）
認定相談機関電話番号 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載されてもいい情報まで入力して下さい（入力された情報は公開されます）
認定相談機関FAX番号 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載されてもいい情報まで入力して下さい（入力された情報は公開されます）
認定相談機関メールアドレス必須 こちらに入力がない場合は、クライアントが聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）から面接申し込みを行うことができません。半角英数字で入力して下さい（入力された情報は公開されます）
認定相談機関URL 入力された場合は、聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に公開されます
複数所在地の有無必須 認定相談機関の所在地が他にもある場合は「有」を選んで下さい。
複数所在地連絡先等 複数所在地が「有」の場合は入力して下さい。
活動可能曜日（月） 月曜日に活動可能な場合はチェックを入れて下さい。
月曜時間帯 月曜日に活動可能な場合は、活動可能時間帯を入力して下さい。
活動可能曜日（火） 火曜日に活動可能な場合はチェックを入れて下さい。
火曜時間帯 火曜日に活動可能な場合は、活動可能時間帯を入力して下さい。
活動可能曜日（水） 水曜日に活動可能な場合はチェックを入れて下さい。
水曜時間帯 水曜日に活動可能な場合は、活動可能時間帯を入力して下さい。
活動可能曜日（木） 木曜日に活動可能な場合はチェックを入れて下さい。
木曜時間帯 木曜日に活動可能な場合は、活動可能時間帯を入力して下さい。
活動可能曜日（金） 金曜日に活動可能な場合はチェックを入れて下さい。
金曜時間帯 金曜日に活動可能な場合は、活動可能時間帯を入力して下さい。
活動可能曜日（土） 土曜日に活動可能な場合はチェックを入れて下さい。
土曜時間帯 土曜日に活動可能な場合は、活動可能時間帯を入力して下さい。
活動可能曜日（日） 日曜日に活動可能な場合はチェックを入れて下さい。
日曜時間帯 日曜日に活動可能な場合は、活動可能時間帯を入力して下さい。
活動可能曜日（不定期） 活動可能曜日が不定期の場合はチェックを入れて下さい。
不定期詳細 どんな形で対応可能かを入力して下さい。
出張カウンセリングの有無必須
出張可能範囲 出張カウンセリング「有」の場合は都道府県レベルで記載して下さい。

３．これまでのキャリアなど

これまでのキャリア、保有スキルなどをお聞かせ下さい。

最終学歴（選択）必須 参考程度にお聞きするものであり、聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載もされません。
最終学歴　学校名・学部・学科必須 参考程度にお聞きするものであり、聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載もされません。
職歴（カウンセリング以外のもの）必須
職歴（カウンセリング関連のもの）必須 従事した期間がわかるように記載して下さい。ない場合は「なし」と入力して下さい。
資格・免許等必須 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載されます。一般社団法人全国心理業連合会が発行している資格の場合は記載する必要はありません。ない場合は「なし」と入力して下さい。
今まで学んだ講座やプログラム必須 どんな講座を受講してきたかを入力して下さい。
所属学会
研究歴 学会等で研究論文等を発表した実績がある方は入力して下さい。
著書・執筆・TV出演等
主な活動分野必須 あてはまるものをすべてチェックして下さい。
主な分野その他詳細 主な活動分野「その他」にチェックをつけた方は、具体的に入力して下さい。
今後の興味分野必須 あてはまるものをすべてチェックして下さい。
興味分野その他詳細 興味がある分野「その他」にチェックをつけた方は、具体的に入力して下さい。
語学（カウンセリングレベル）必須 あてはまるものをすべてチェックして下さい。
語学－カウンセリングレベルその他 「その他の言語」にチェックをつけた方は、カウンセリングができる言語を具体的に入力して下さい。
語学（日常会話レベル）必須 日常会話が可能な言語で、あてはまるものをすべてチェックして下さい。
語学－日常会話その他 日常会話ができる言語「その他の言語」にチェックをつけた方は、具体的に入力して下さい。
語学（持っている検定）

４．カウンセラーとしての実績など

これまでのカウンセラーとしての実績や、クライアントへのメッセージなどをお願い致します。

活動開始（年）必須 半角数字で入力して下さい。
活動開始（月）必須 半角数字で入力して下さい。
相談実績（総相談時間数）必須
相談実績（総ケース数）必須
所属認定教育機関以外の所属団体
対応可能な相談形態必須 あてはまるものをすべてチェックして下さい。
対応可能な相談内容必須 あてはまるものをすべてチェックして下さい。
対応可能な相談内容その他詳細 「その他」にチェックをつけた方は、具体的に入力して下さい。
会得している技法必須 あてはまるものをすべてチェックして下さい。
会得している技法その他詳細 「その他」にチェックをつけた方は、具体的に入力して下さい。
現在の主なスーパーバイザー必須
過去の自己研鑽の取り組み（トレーニング歴）必須 受けたトレーニングを入力して下さい。
カウンセラーとしての想い必須 カウンセラーとして活動するにあたっての、あなたなりの想いを入力して下さい。
クライアントに向けてのメッセージ必須 聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）に掲載するメッセージとなります。掲載を希望されない方も入力して下さい。
備考 事務局に伝えたいことがありましたら、入力して下さい。特に、聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）への掲載をされない方は、その旨、必ず入力して下さい。
入力情報の扱い必須 個人情報保護方針 に同意して送信する。 同意いただける方はチェックをつけて下さい。また、確認画面は表示されません。入力内容を再度ご確認いただき、よろしければ、「送信する」をクリックして下さい。

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